Formulaire de contact Risques Chimiques Pros

Coordonnées de l'établissement

Entreprise :

SIRET :

Activité :

Effectif :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Coordonnées du contact pour le projet

NOM :

Prénom :

Fonction :

Téléphone :

Email :

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées pour l'étude de ma demande de subvention.

Equipements financés

Sur quel(s) équipements(s) porte(nt) votre demande de subvention (acquisition ou rénovation) ?

un réseau collecteur de conduits pourvu de prises de raccordement

une centrale d'aspiration et de dépoussiérage

de machines portatives équipées de dispositifs de captage et pouvant être raccordées au réseau centralisé d’aspiration (ces dispositifs de captage peuvent faire partie intégrante de l’équipement, avoir été ajouté à l’équipement ou résulter d’une modification d’un système de captage existant)

d'outils de nettoyage pouvant également être raccordés au réseau

Merci de joindre le (ou les) devis mentionnant la conformité aux cahiers des charges.

Vérification des performances aérauliques et acoustiques

Pour justifier de la performance des installations mises en place, vous devrez fournir un rapport de vérification de la performance des installations qui statuera sur la conformité de l’installation aux présents cahiers des charges (annexe 3) selon les protocoles de mesure définis (annexe 4).
La vérification des performances réalisée par un organisme accrédité, agréé ou une structure compétente (et indépendante du fournisseur et de l’installateur de l’équipement) donnera lieu à un financement.

A la réception de l'installation, souhaitez-vous faire appel à un organisme agréé ou une structure compétente pour établir un rapport de vérification des performances aérauliques et acoustiques de l'équipements financé ?

Oui

Non

Formation

Souhaitez-vous financer la formation à l'entretien à la maintenance des équipements ?

Oui

Non

RIB pour le versement de la subvention

Merci de nous adresser le RIB du compte sur lequel la subvention devra être versée, en y ajoutant le cachet de l'entreprise, la date, la signature du responsable légal de l'entreprise ainsi que sa fonction

Attestation sur l'honneur
Toute fausse déclaration est passible de sanctions et du non-paiment de l'aide ou du rembrousement de l'aide accordée

J’ai pris connaissance et j’accepte les conditions générales d'attribution de l’aide ;

Mon entreprise, tous établissements confondus, emploie entre 1 et 49 salariés ;

J'ai communiqué pour les investissements concernés les cahiers des charges aux fournisseurs et prestataires ;

Les institutions représentatives du personnel ou à défaut les salariés de mon établissement ont été informés de la démarche engagée pour bénéficier d'une subvention ;

Je m'engage à informer les salariés sur les risques chimiques spécifiques et à les former à l'utilisation de la solution technique retenue en s'appuyant sur un mode opération écrit ;

Mon entreprise ne sollicitera pas une subvention auprès d'un autre opérateur public pour le même investissement ;

Mon entreprise ne fait pas l'objet d'une injonction ou d'une cotisation supplémentaire pour l'un de ses établissements ;

Mon entreprise est à jour de ses cotisations URSSAF au titre de ses établissements implantés en Centre-Val de Loire ;

Merci de joindre une attestation URSSAF datant de moins de 6 mois (attestation de fourniture des déclarations sociales et paiement des cotisations et contributions sociales) ;

Mon entreprise a réalisé et mis à jour son document unique d'évaluation des risques (DUER) depuis moins d'un an (les entreprises de moins de 11 salariés sont exonérées de cette obligation de mise à jour annuelle) et le tient à disposition de la Carsat Centre-Val de Loire ;

Date de sa dernière mise à jour :

Pour l'établissement objet de la demande, mon entreprise adhère au Service de santé au travail :

Une dernière question !

Pour nous permettre de communiquer au mieux sur nos aides financières, merci de nous préciser par quel moyen vous avez eu connaissance des Subventions Prévention :